Le propos est de s’interroger sur la conduite pratique des investigations à visée étiologique de l’hypertension artérielle (HTA) amenant à considérer la pratique préalable des dosages hormonaux surrénaliens ou la réalisation d’emblée de l’imagerie rénale, rénovasculaire ou surrénalienne, au-delà des recommandations nationales ou internationales. Les patients concernés sont les hypertendus non contrôlés, compliqués et résistants. La facilité d’accès à l’imagerie, les difficultés à réunir les conditions pour disposer de dosages hormonaux fiables, expliquent le recours à l’imagerie de première intention en pratique quotidienne. L’angioscanner rénal et surrénalien procure une orientation diagnostique sans permettre une conclusion diagnostique formelle. La prévalence des incidentalomes dans la population générale augmentant avec l’âge souligne les limites d’une décision basée sur la seule imagerie. La découverte d’anomalies morphologiques surrénaliennes justifie la réalisation des dosages hormonaux pour établir leur relation causale avec l’HTA. Le rapport aldostérone/rénine plasmatique en conditions standardisées possède la meilleure performance diagnostique pour dépister l’hyperaldostéronisme primaire et constitue le pivot du diagnostic étiologique de l’HTA confronté aux résultats de l’imagerie. L’identification d’un Cushing infraclinique doit être considérée chez les patients présentant des anomalies morphologiques surrénaliennes, particulièrement en cas de syndrome métabolique. La tomodensitométrie abdominopelvienne est l’examen initialement recommandé dans le diagnostic du phéochromocytome, mais le test diagnostique recommandé est la pratique de dosages hormonaux urinaires des métanéphrines dont les résultats conduiront à rechercher un phéochromocytome ou un paragangliome extra-abdominal. De nombreuses interactions médicamenteuses doivent être considérées pour interpréter les dosages hormonaux et éviter des diagnostics erronés. Enfin, un contexte génétique, et la possibilité de causes endocriniennes avec tomodensitométrie abdominopelvienne normale doivent être pris en compte : paragangliome extra-abdominal, adénome parathyroïdien, et maladie de Cushing avec adénome hypophysaire nécessitant une concertation pluridisciplinaire. La place de l’imagerie concerne le dépistage avec une nécessité de confirmation diagnostique, et l’absence d’anomalies morphologiques ne permet pas de récuser une cause endocrinienne ; l’efficience est relative et la confrontation aux dosages hormonaux sera indispensable à la prise en charge diagnostique et thérapeutique. Chez la femme jeune, les dosages hormonaux précéderont l’imagerie dans l’enquête étiologique de l’HTA.

The purpose is to consider the practical management of etiological work up in hypertension, beyond national or international recommendations, leading to consider the prior practice of hormonal assays or renal, renovascular or adrenal imaging. The ease of access to imaging, difficulties to meet the requirements to obtain reliable hormonal assays explain the use of first-line imaging in clinical practice. The renal and adrenal CT angiography provides diagnostic orientation without allowing a formal conclusion. Incidentaloma prevalence in the general population, increasing with age, underlines the limitations of a decision based only on imaging. The discovery of adrenal morphological abnormalities justifies the realization of hormonal assays to determine their causal relationship with hypertension. The aldosterone/PRA ratio, in standardized conditions, has the best diagnostic performance to screen for primary aldosteronism and is the pivotal test of the etiological diagnosis of hypertension. The identification of a subclinical Cushing should be considered in patients with adrenal morphological abnormalities, particularly in case of metabolic syndrome. The abdominal CTscan is initially recommended in the diagnosis of pheochromocytoma, but the recommende boichemical testing is urine metanephrines whose result will lead to search a pheochromocytoma or an extra-abdominal paraganglioma. Many drug interactions must be considered in order to interpret hormonal measurements and avoid erroneous diagnosis. Finally, a genetic context and the possibility of endocrine causes with normal abdominal CT scan should be considered: extra-abdominal paraganglioma, parathyroid adenoma and Cushing's disease with pituitary adenoma, requiring a multidisciplinary decision. The efficiency of imaging as first-line in the screening of secondary hypertension is relative and confrontation with hormone assays will be critical to the diagnostic and therapeutic management. In young women, hormonal measurements precede imaging in the etiological investigation of hypertension.